健康對任何生物都是重要和基本的,世界衛生組織 (世衛組織) 對健康的定義是不僅為疾病或羸弱之消除,而是體格,精神與社會之完全健康狀態 1 ,它是日常生活的資源,不是僅僅為生存的目標。故此,健康是個正面的概念,涉及社會及個人的資源,用以支援共同生活的社會日常功能。健康的生活模式是極需要的,並會帶來完美生活。每個人需要注意發病的風險而脫離了健康狀態。但是當處於由老齡化或是虛耗引起的疾病,還是好像現時新型冠狀病毒 (COVID-19) 2大流行帶來難以預期的集體恐慌的時勢,健康變成了身體對這麼苛求情況的適應和復原的能力。那麼政府或民間可以做些什麼?個人如何面對災難的狀況?最重要是我們上了什麼的一課?

決定健康的因素

決定健康的因素可分為生理、社會及生活模式三大類別。健康因素跟成長和發展、個人生活的地方、周圍環境情況、收入和工作環境、教育水平、社會地位及網絡、人際關係、健康習慣、行為與應對能力、醫療服務的提供、政治制度、文化、族類等有關。一個人出生時從父母得到遺傳因子,包括性別;一些人享有優良的健康和長壽,但有些人得到非常、甚至罕見的遺傳模塊而不能夠有好的健康或處於長期殘障。而文化可透過社區及家中的傳統習俗,對健康有終身的影響。我們知道男女性別受到不同健康因素的影響,如婚姻的阻滯和在家庭及社會的角色;一般認為女性在社會上的收入和教育都比男性差,她們會有較差的健康,但很諷刺地見到女性在所有國家都比男性長壽一至十年。3

由出生到死亡,社會因素在某方面明顯地影響個人的健康,因為人們住在有社會規則的社區,人與自然和化學環境互動。這些因素經常是獨特和局限於居住的地方,不但影響個人的健康,又涉及心態和行為,從而塑定心理健康。世衛組織 認為社會經濟地位高的人會因為有好的教育、高薪的工作,以及有能力用好的醫療服務,而享有更好的健康;另一方面,社會經濟地位低的人每天會面對生活帶來的壓力,包括經濟困境及失業,因而在社會被邊緣化和歧視,加重身體狀況不佳和無法獲得醫療服務的風險。醫療服務的使用,影響壽命,有全民醫療保障的發展中國家的人,比沒有全民保障的先進國家的人民更長壽。4

環境因素持續地影響健康,造成疾病和殘障。例如職業性失聰,是由於長期在工作期間暴露於噪音當中而引發。不安全或污染了的水源會導致受到感染及其他身體的損害。暴力或罪案多的鄰舍令人失去安全感和感到壓力。空氣質素是良好健康的基礎,特別是對於那些患有先天性或後天肺病的人。環境衛生影響傳染病的傳播,尤其是在爆發的時候。留意家居、樓宇及環境的安全,特別是道路,有助防止及減少意外發生。

保健是提倡對健康的主動意識,生活模式的選擇反映了個人及社區在促進健康活動的參與。用生活模式維持最佳健康是每日要做的終身事情。5吸煙、飲酒和濫藥的人很可能有健康和社交的問題;如何處理壓力亦影響健康。好像地中海式的健康飲食,吃大量的蔬果,比習慣多食肉和快餐更健康。一般來說,均衡、自然及有營養的飲食、恆常運動、體檢、壓力管理、參與有目的及社交連繫活動、保持形象、定下個人價值觀等的生活方式,會令人更加健康。每個人的最佳健康狀態都不一樣,況且是無可能完全避免生病。

社區

一個社區是當人們因為共同興趣、類似背景、社會群體或國籍,一起生活在一個特定地區的一個個體,並在生態系統中擁有集體責任。社區可以是城市、郊區和鄉鎮,在香港方面,例如灣仔、屯門和沙頭角。社區通常包含一組聚居於一個劃定區域的住戶,居民呈現了整體的社交互動和關係,並分享宗族和對本土的歸屬感,好像沙田和西營盤。社區的感情在於社會凝聚力和共同的規矩及價值觀。所有這些都隨著時間和居民的流動而改變,例如新界的原居民移居海外。

社區的角色是社會的正常運作必不可少,因為居民會互相倚靠、互動和互助,促成個人的學習,以及發揮改善居住環境的創意,例如安全、潔淨的空氣和衛生。社區在居民的行為亦發揮關健作用,包括健康生活、人際關係及個人衛生,目標是改善生活質素。故此,社區的參與和介入,帶動了大家生活、工作和玩樂之鄰里各方面的素質。這些參與可以發自社區成員的興趣或熱心,每個人都可能有不同的優先、需要、文化、議題和期望。資源充裕的社區,不論資源是從居民財富累積而來、從捐獻得來、或從社會、商業及教育建設而來,這些社區有能力和有優勢去為居民及大社會的人口和環境健康帶來有正面改革。

社區健康

社區健康是醫護、經濟及社會互動的交接,是一項發展中的公共衛生學科。社區健康專注一個指定地區人口的身體和心理健康,主動幫助居民維護健康、防止傳染病散播及為自然災難作準備,旨在為最多有需要的人帶來最大的健康益處。但是,要透過明瞭這門新的健康學專科之意義、範圍及其科學,而達到對此公共衛生學科有概念和進展,是個挑戰。6志願者、公共及私人參與的社區健康計劃,針對減少風險因素患病率,降低急性和慢性病的負擔,以及意外的發生,並且防護和維持區內各人的健康與安全。

忽略社區健康可以導致一系列複雜而不容易糾正的問題,例如罪案與安全,通常會引發負面的健康結果,像糖尿和心臟病的慢性病亦會因而增加。推行多層面、有成本效益和社區全面的介入活動,採用相關的國際協議與策略、教育、法規、監管及財政方案,有助減輕常見慢性病的風險因素,如煙草的使用、不健康飲食、缺乏運動和酗酒濫藥等。7在不健康的社區,一般人會出現肥胖,需要面對慢性病及其他健康的挑戰,可能降低人均壽命和易影響經濟。

此外,隨著新型冠狀病毒COVID-19最近的流行,近200個國家報告了這種新型病毒的病例,遏制傳染病的傳播無疑是地方和國家兩級社區保健方案的一個最優先事項。因為如果不採取適當的措施,社區可能要抗戰疾病的爆發,這些疾病使老年人、弱者、慢性病和殘疾者等群體面臨極高的風險。阻止傳染病的傳播成為社區康復過程的關鍵部分,類似方式同樣適用於緊急事件的範圍內,好像自然災害,如2019年澳大利亞的森林大火。在文件結束時將探討所吸取的經驗教訓。

社區的健康情況是在特定地域環境中實施社區健康工作和干預的成果,包括方案、措施、過程和結果(包括權益保證);而干預措施的範圍反映了改善健康的投入、需要、觀點、承諾和目標。這些任務受社區健康科學的制約,這些科學涉及流行病學、預防措施的有效性、衛生經濟學、人類學、人口學、政策、服務提供模式、健康教育、行為科學和法律等的方法和研究,以制定和評估證據基礎,更重要是以實踐為基礎,在概念、設計、戰略、實施、評價和實踐中的干預。因此,社區健康的核心原則建立於對社區保健方案和實業職能的理解之上,重點是需求的交接、對衛生設置和優先次序的理解,以及從實踐中獲得的證據和社區衛生科學證據的最佳方法。證據是社區、政府、學術界、業界和其他持分者對社區健康進行嚴格應用研究的結果,通過回顧性隊列研究、橫斷面調查、時間序列分析以及社區健康生態研究,以實現更健康的社區和成員生活質素的共同目標。

社區健康的實踐

改善社區健康是一項艱巨的任務,涉及社區衛生工作者、地方政府、志願者、私營機構和居民之間的合作。事實上,社區受益於更多的步行徑、遊樂場、單車徑、健康食品、保健服務、學校和工作場所,以及負擔得起的住房和安全環境中;學校和公共教育在促進和維護社區健康方面也扮演著重要的角色。健康博覽會,如1993年首次舉辦之一年一度的沙田健康節,以及提醒居民對吸煙、飲酒、營養不良和缺乏運動等風險因素知識的宣傳活動,可以提高人們對健康生活方式的重要性的認識。此外,個人對其社區健康的集體責任和行動,可令整個社區之間有積極互動和影響,例如向地方當局提出意見,以發展更多的綠化土地、體育設施和步行徑等。

社區健康的實踐本質上是基層醫護,是醫療衛生系統的重要守門。然而,基層醫護正面臨各種挑戰,如人口老齡化加劇、慢性病流行、醫療支出增加和資源分配不均。1978年世衛組織基層醫護國際會議的《阿拉木圖宣言》提倡"全人健康",但基層醫護運動仍未全面展開。現在是時候更新基層醫護,重點是人和以社區為基礎的方式,以便應對不斷變化的世界。8

社區健康師 (CHP) 是在社區的衛生工作者,駐在社區、外展保健設施或和那些不定期由醫生或護士駐診的周邊保健站。9他們協助社區健康計劃,主要是疾病預防,並作為家庭訪客,以及基礎衛生保健的第一聯絡點。社區健康師經常與尋求他們建議和諮詢的居民建立相互信任,投資在社區衛生工作者方案可以帶來很高的經濟回報。10世衛組織發佈了關於衛生政策和系統支助的準則,以優化建基於社區的衛生工作者方案。11各類社區衛生工作者在減少基層醫護服務的不平等方面,越來越引起興趣和關注,特別是服務不足或被排斥的弱勢社群。世衛組織鼓勵各國採用多樣化、可持續的技能組合,利用社區和中級衛生工作者在專業及多學科基層醫護小組中的潛力,改進設計、實施、執行和評價社區衛生工作者的計劃,從而有助於實現全民健康之覆蓋和衛生可持續發展之目標。

社區健康師在地區衛生系統中具有專業作用,基本上是實踐社區衛生。為了有效地管理社區多種衛生情況和盡量減少住院需求,在高級基礎衛生保健專業人員的監督下,社區健康師可以提高照顧者和病人的自我護理和自我管理技能。社區健康師是擁有大專教育的服務提供者,學科包括公共衛生、社區衛生實踐、營養和健康科學等。他們支持當地居民維護健康,並提醒健康情況的早期變化。他們在協調不同類型的服務方面亦擔當重要角色,而不受醫療服務及其他社區資源的限制,幫助穩定慢性疾病。12

為了成功實施以地區為基礎的基層醫護,應該有不同級別的服務和不同的技能,並由具有基層醫護經驗和專業知識的跨學科保健專業人員團隊提供支援,包括家庭醫生、社區牙科醫生、社區護士、社區物理治療師、社區職業治療師、社區藥劑師、社區營養師、健康社會工作者、社區健康師、社區關係主任和行政人員。13跨學科的地區衛生小組要完成以下之主要任務和計劃,在健康和社會心理角度為當地社區服務:

  • 基本健康風險評估
  • 健康諮詢、建議、輔導和轉診
  • 非傳染性疾病管理和支援
  • 健康生活模式研討會
  • 健康和體適能計劃
  • 社區復康
  • 社區心理健康
  • 健康飲食推動
  • 社區急救培訓
  • 社區網絡和資源

透視香港

香港的醫療領域受歷史事件和主權變遷的影響很大。直至上世紀七十年代末,只要沒有疾病威脅到社會、政治及經濟秩序,政府對規管有關香港人健康的事務沒有多大興趣。14當時的市政事務署(USD) 推廣衛生和環境條件,由前醫務衛生署(M&HD) 防止傳染病傳播,有助於維持社區的基本狀況,保證經濟穩定。此外,又試圖通過頒布防吐痰法以防止結核病蔓延來規範社區健康,並規定嬰兒必須接種疫苗,以防治天花和霍亂。

政府在五十年代開始提供福利,但沒有制定正式的福利政策。一個基本的全民健康制度已經建立,並已發展為長期的公共政策,為每位香港市民提供終身全民的醫療服務,並「確保市民不會因經濟困難而無法獲得適當的醫療服務」。 15於1960年至1970年代,香港在衛生領域的成就日益加強,1963年建成的伊利沙伯醫院是一所政府醫院,它曾經是英聯邦內規模最大的醫院;當時香港經濟高速增長,繁榮程度不斷提高,有助這方面的發展。前醫務衛生署於1989年改組為衛生署,並於1991年成立醫院管理局。

但醫療部門仍然缺乏協調,過分依賴資源及勞動密集型的公立醫院。這些醫院已達超飽和,在每年的季節性流感爆發期間,對住院病人及職員亦有負面影響。16這種「過度使用」也不必要和不當地增加了醫院服務的公共開支,儘管在過去30年中,衛生署的非醫院服務年度預算的百分比已佔政府衛生開支總額的11%至15%,這樣「不足」的分配也反映在家庭和社區醫學還未成熟。另一方面,傳統中醫藥 (TCM) 在九十年代之前,一直被排除在正統的和仍然以西醫為主導的醫療體系之外。其實中醫藥一直是香港社區健康的主要結構組成部分,大多數傳統的中醫師在私人診所提供服務,而本地居民認為中醫藥特別對於增強身體健康和治療慢性疾病有效益。在正式「接受」中醫藥的三十年之後,香港有一家中醫醫院正在興建,預計於2024年開業。

此外,1990年發表了基層健康工作小組的報告,於2019年才成立葵青區康健中心,亦花了同樣的長時間。17在積極方面,由於人口老化,以及社區慢性和退化性疾病的流行率上升,政府將在所有18個行政區建立相同的地區衛生系統,這是及時和非常可取的。儘管如此,即使是他們持有財政權,這個發展不應該完全由政府承擔。如上所述,社區健康計劃方案是每個人的事,良好的健康與更高的生活滿意度相關。此外,在追求建立理想的社區和為市民創造優良的生活環境方面,身體、社交和心理健康是不可少的。因此,為全體區內居民提供適當的社區健康方案,必須列入政府和公職人員、政治參與者、學者、每一位醫療衛生和非衛生學科的專業人員、學校教育、私營企業、社區和非政府組織以及一般公眾的議事日程。

經驗與教訓

一些大家尊敬的微生物學家在1972年預言,「最可能預測傳染病的未來是,它將會是非常沉悶的」。18然而,事實並非如此,因為2003年的嚴重急性呼吸系統綜合症 (SARS) 和現在大流行的新型冠狀病毒 (COVID-19) 繼續威脅和破壞全球人口。在中國武漢出現首宗病例兩個半月以來,截至2020年3月19日,176個國家和地區共有234,073確診病例,死亡達9,800人以上。一些國家正在借鑒中國對此流行病抗疫的經驗,自1月下旬以來,湖北省作出前所未有的大規模干預和全面封鎖,正在取得積極成績。

香港當然從十七年前SARS的惡劣經驗中吸取了教訓。 19 20政府於2020年1月迅速公布了「對公共衞生有重要性的新型傳染病準備及應變計劃」(應變計劃),21 為這一大流行做了充分準備。疫病使許多人驚慌失措,針對因疫情而引起各地方、國家和國際局勢的不斷變化,亦頒布了謹慎和預防性的社區措施和公共管制。雖然我們沒有完全封城,但學校和大學要關閉、停課,暫停正常運作,許多僱員,包括政府部門,都在家中工作,或分批輪值到辦公室上班,以減少社會接觸。政府經常通過社交及大眾傳媒提醒市民注意個人及環境衛生,避免不必要的外出旅行。這些社區行動顯然在控制本地疫情方面起了作用。自2020年1月23日發現第一宗例病例以來,至2020年3月21日已確診273例,4人死亡;在此期間,平均每天有4至5病例,而在SARS爆發期間,平均每天有20例。不過,隨著香港居民(主要為留學生)於海外回港,截至2020年3月29日的一星期內確診病例急速增加1.5倍至641宗。在這突然及預期之外的情況下,政府立即採取了更加嚴格的邊境管制措施,及在餐廳和娛樂場所實施更多針對社交活動的限制,以達至減少社交接觸的目的。同時,政府高級官員不斷提醒市民盡量留在家中或在家工作及避免社交活動。一般而言,市民和各行業組織都支持這些「同心抗疫」的措施。22

衛生防護中心及醫院管理局每日召開聯合記者會,政府亦設立指定的專題網站,向公眾介紹最新疫情的發展與進度、指南和相關的信息等。23這網站設有一個有關「社區參與」的網頁,報告行政長官及其政策局局長在公屋居民及社區機構進行的社區活動。與2003年SARS期間的情況相比,這些安排已是大為改善,當時大多數公眾所獲得的信息,甚至前線醫護專業人員,都是來自大眾媒體。

毫無疑問,我們的官員一直都做得很好,但政府或許可以考慮重新委任新聞統籌專員24,以便有效地一致協調、管理及發放資料,向市民介紹推行新的政策和措施。這位專員不僅可以節省政府領導人的時間,讓他們在疫情爆發期間處理燃眉之急和緊急事務,而且又是適合作為政府的發言人。此外,如果向公眾傳達清晰和有權威的政府資訊,人們就可能不太急於搶購口罩和衛生紙,而且可能不需要作出澄清。社區真正需要的是在這種性質和規模的災難中,得到準確和適時的資訊。

SARS專家小組就如何處理疫情提出了建議,25 其中包括應急規劃、指揮框架、立法框架等,以便作出綜合的反應。更重要的是,有建議「通過在社區內建立信任度,確保具備適當專門知識和資歷的專業人員在與媒體合作方面接受適當的培訓,與媒體建立長期伙伴關係,並參與應急規劃過程,和制定關於公共衛生問題的大眾教育之持續計劃」。多年來,香港已做了很多工作,一般而言,醫療、社區及公共衛生干預措施亦達至承諾。

同樣,還有更多的工作可以做。在公共討論中,很少提出一項特別的公共設施。在避免傳染病的散播方面,洗手被廣泛認為是非常基本和重要的個人衛生習慣。然而,水龍頭和洗手盆不足或沒有適當地提供,在公共場所和餐館食肆,它們一般都安裝在洗手間內,而這些洗手間常常不會給予公眾使用,另外,許多洗手間沒有經常清潔或消毒。也許政府應該考慮在公眾地方安裝公共洗手設施,並要求餐館食肆和超級市埸為顧客提供這種便利,作為發牌的條件之一。此外,必須加強和經常緊密地監測環境衛生方面的措施,而不是到出現流行病時才著急。

然而,社區健康計劃和社區地方網路應成為公共衛生政策的一個組成部分,相關的活動必須定期舉辦,作為日常的社區活動項目,以便對區內居民的健康和行為產生實際和現實的影響。同樣重要的是,這些方案需要客觀地評價和不斷加以改進。社區絕對不想看到商店和餐館因疫情而停業,這對社會是具戲劇性的和破壞性的,即使不比冠狀病毒本身更嚴重,亦會導致基本服務的提供和貨品供應受到威脅。26從長遠來看,在制定社區健康計劃,應確定事項的優先次序,特別是應對本地、國家和國際不斷變化的社會、經濟、政治和專業環境。27我們期望從社區健康角度的規劃下,生活在健康、安全、有智慧的香港。

 

Reference:
  1. 本定義的文獻資料出處為:1946 年 6 月 19 日至 7 月 22 日在紐約召開嘅國際衛生會通過、61 個國家代表於 1946 年 7 月 22 日簽署 (《世界衛生組織正式記錄》第 2 號第 100 頁) 並於 1948 年 4 月 7 日生效的世界衛生組織《組織法》的序言。 自 1948 年以來, 該定義未經修訂。
  2. On 11 February 2020, WHO announced a name for the new coronavirus disease: COVID-19.
  3. Life Expectancy of the World Population: https://www.worldometers.info/demographics/life-expectancy/
  4. 世界衛生組織 – 健康問題社會決定因素: https://www.who.int/social_determinants/zh/
  5. What strategies can reduce risks to health?: https://www.who.int/whr/2002/chapter5/en/index2.html [A number of strategies have been used to reduce health risks that are seen as modifiable. They can be categorized broadly as interventions that seek to reduce risks in the population as a whole, and those which target individuals within the population. The former include intervention by governments through legislation, tax or financial incentives; engineering solutions such as the introduction of safety belts in motor vehicles or the provision of piped water; and health promotion campaigns targeting the general public. The latter include strategies to change health behaviours of individuals, often through personal interaction with a health provider; and strategies to change the behaviours of health providers, particularly in the way they interact with their clients.]
  6. What is “community health”? Examining the meaning of an evolving field in public health by Richard A. Goodman, Rebecca Bunnell and Samuel F. Posnera; Prev Med. 2014 Oct; 67(Suppl 1): S58–S61. Published online 2014 Jul 26. doi: 10.1016/j.ypmed.2014.07.028.
  7. 聯合國關於預防和控制非傳染性疾病問題的高級別會議 (2011):https://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/zh/
  8. Foreword by Dr Donald Li Kwok Tung, President of World Organization of Family Doctors (WONCA) in Primary Care Revisited for the New Era: An Interdisciplinary Approach; Singapore: Springer. (in press) ISBN978-981-15-2520-9
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  10. Strengthening Primary Health Care through Community Health Workers: Investment Case and Financing Recommendations: https://www.who.int/hrh/news/2015/chw_financing/en/
  11. WHO guidelines on health policy and system support to optimize community based health worker programmes: https://www.who.int/hrh/community/en/
  12. District health systems and capacity building by Albert Lee and Peter Poon in Primary Care Revisited for the New Era: An Interdisciplinary Approach; Singapore: Springer. (in press) ISBN978-981-15-2520-9
  13. Epilogue in Primary Care Revisited for the New Era: An Interdisciplinary Approach; Singapore: Springer. (in press) ISBN978-981-15-2520-9
  14. Iside Costantini, « Health, Education and Wellbeing in Hong Kong: British Legacy and New Challenges since the Handover to China », Revue Interventions économiques [Online], 62 | 2019. DOI: 10.4000/interventionseconomiques.6472
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  17. 2018年1月10日新聞公報 - 立法會十四題:基層醫療服務: https://www.info.gov.hk/gia/general/201801/10/P2018011000565.htm?fontSize=1
  18. History in a Crisis — Lessons for Covid-19 by David S. Jones, M.D., Ph.D. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2004361?query=RP&fbclid=IwAR3xor5aBnCZjqKeUb473O2QZ_HiWbbYkNrnJp6RFoNCptdwp99vyJxtEKo
  19. The SARS epidemic in Hong Kong: what lessons have we learned? By Lee Shiu Hung. J R Soc Med. 2003 Aug; 96(8): 374–378. doi: 10.1258/jrsm.96.8.374
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  21. https://www.chp.gov.hk/files/pdf/erib_checklist_of_measures_to_combat_sars_en.pdf
  22. https://www.chp.gov.hk/files/pdf/govt_preparedness_and_response_plan_for_novel_infectious_disease_of_public_health_significance_eng.pdf
  23. “同心抗疫”: https://www.coronavirus.gov.hk/chi/index.html
  24. “同心抗疫”: https://www.coronavirus.gov.hk/chi/index.html
  25. 2013年12月3日新聞公報 -委任新聞統籌專員: https://www.info.gov.hk/gia/general/201312/03/P201312030450.htm
  26. https://www.sars-expertcom.gov.hk/english/reports/summary/files/e_sumrpt_sect4.pdf
  27. WHOLE-OF-SOCIETY PANDEMIC READINESS - WHO guidelines for pandemic preparedness and response in the nonhealth sector (Geneva, July 2009): https://www.who.int/influenza/preparedness/pandemic/2009-0808_wos_pandemic_readiness_final.pdf?fbclid=IwAR1g-Gv4hp5MM0EKb1zF_GC1JWGIP4gTUjwHDMLBBfbyD7d72tQlRVVt5Iw
  28. Chapter 1 in Primary Care Revisited for the New Era: An Interdisciplinary Approach; Singapore: Springer. (in press) ISBN978-981-15-2520-9

 

作者︰方玉輝醫生

澳洲悉尼大學內外全科醫學士、澳洲悉尼大學公共衞生科碩士、香港中文大學職業醫學文憑、香港中文大學家庭醫學文憑、香港社會醫學學院院士、香港醫學專科學院院士(社會醫學)

方玉輝醫生是一位家庭醫生和社會醫學專科醫生,他目前是香港理工大學專業及持續教育學院的科技、工程及健康學部的副主任、高級講師、健康及生命科學學科統籌、應用科學(榮譽)理學士(健康學)課程統籌、活齡文憑課程統籌,以及應用科學學士組合課程統籌。他還是理大專業進修學院「老齡化和醫療管理研究中心」總監。

方醫生在澳洲悉尼大學Royal Prince Alfred Hospital接受醫生培訓,並於1989年獲得公共衛生科碩士學位。他還獲得醫學管理、社區醫學、家庭醫學和職業醫學的深造資歷。現為香港社區健康學院院長。

香港社區健康學院