健康对任何生物都是重要和基本的,世界卫生组织 (世卫组织) 对健康的定义是不仅为疾病或羸弱之消除,而是体格,精神与社会之完全健康状态 1 ,它是日常生活的资源,不是仅仅为生存的目标。故此,健康是个正面的概念,涉及社会及个人的资源,用以支援共同生活的社会日常功能。健康的生活模式是极需要的,并会带来完美生活。每个人需要注意发病的风险而脱离了健康状态。但是当处于由老龄化或是虚耗引起的疾病,还是好像现时新型冠状病毒 (COVID-19) 2大流行带来难以预期的集体恐慌的时势,健康变成了身体对这么苛求情况的适应和复原的能力。那么政府或民间可以做些什么?个人如何面对灾难的状况?最重要是我们上了什么的一课?

决定健康的因素

决定健康的因素可分为生理、社会及生活模式三大类别。健康因素跟成长和发展、个人生活的地方、周围环境情况、收入和工作环境、教育水平、社会地位及网络、人际关系、健康习惯、行为与应对能力、医疗服务的提供、政治制度、文化、族类等有关。一个人出生时从父母得到遗传因子,包括性别;一些人享有优良的健康和长寿,但有些人得到非常、甚至罕见的遗传模块而不能够有好的健康或处于长期残障。而文化可透过社区及家中的传统习俗,对健康有终身的影响。我们知道男女性别受到不同健康因素的影响,如婚姻的阻滞和在家庭及社会的角色;一般认为女性在社会上的收入和教育都比男性差,她们会有较差的健康,但很讽刺地见到女性在所有国家都比男性长寿一至十年。3

由出生到死亡,社会因素在某方面明显地影响个人的健康,因为人们住在有社会规则的社区,人与自然和化学环境互动。这些因素经常是独特和局限于居住的地方,不但影响个人的健康,又涉及心态和行为,从而塑定心理健康。世卫组织认为社会经济地位高的人会因为有好的教育、高薪的工作,以及有能力用好的医疗服务,而享有更好的健康;另一方面,社会经济地位低的人每天会面对生活带来的压力,包括经济困境及失业,因而在社会被边缘化和歧视,加重身体状况不佳和无法获得医疗服务的风险。医疗服务的使用,影响寿命,有全民医疗保障的发展中国家的人,比没有全民保障的先进国家的人民更长寿。4

环境因素持续地影响健康,造成疾病和残障。例如职业性失聪,是由于长期在工作期间暴露于噪音当中而引发。不安全或污染了的水源会导致受到感染及其他身体的损害。暴力或罪案多的邻舍令人失去安全感和感到压力。空气质素是良好健康的基础,特别是对于那些患有先天性或后天肺病的人。环境卫生影响传染病的传播,尤其是在爆发的时候。留意家居、楼宇及环境的安全,特别是道路,有助防止及减少意外发生。

保健是提倡对健康的主动意识,生活模式的选择反映了个人及社区在促进健康活动的参与。用生活模式维持最佳健康是每日要做的终身事情。5吸烟、饮酒和滥药的人很可能有健康和社交的问题;如何处理压力亦影响健康。好像地中海式的健康饮食,吃大量的蔬果,比习惯多食肉和快餐更健康。一般来说,均衡、自然及有营养的饮食、恒常运动、体检、压力管理、参与有目的及社交连系活动、保持形象、定下个人价值观等的生活方式,会令人更加健康。每个人的最佳健康状态都不一样,况且是无可能完全避免生病。

社区

一个社区是当人们因为共同兴趣、类似背景、社会群体或国籍,一起生活在一个特定地区的一个个体,并在生态系统中拥有集体责任。社区可以是城市、郊区和乡镇,在香港方面,例如湾仔、屯门和沙头角。社区通常包含一组聚居于一个划定区域的住户,居民呈现了整体的社交互动和关系,并分享宗族和对本土的归属感,好像沙田和西营盘。社区的感情在于社会凝聚力和共同的规矩及价值观。所有这些都随着时间和居民的流动而改变,例如新界的原居民移居海外。

社区的角色是社会的正常运作必不可少,因为居民会互相倚靠、互动和互助,促成个人的学习,以及发挥改善居住环境的创意,例如安全、洁净的空气和卫生。社区在居民的行为亦发挥关健作用,包括健康生活、人际关系及个人卫生,目标是改善生活质素。故此,社区的参与和介入,带动了大家生活、工作和玩乐之邻里各方面的素质。这些参与可以发自社区成员的兴趣或热心,每个人都可能有不同的优先、需要、文化、议题和期望。资源充裕的社区,不论资源是从居民财富累积而来、从捐献得来、或从社会、商业及教育建设而来,这些社区有能力和有优势去为居民及大社会的人口和环境健康带来有正面改革。

社区健康

社区健康是医护、经济及社会互动的交接,是一项发展中的公共卫生学科。社区健康专注一个指定地区人口的身体和心理健康,主动帮助居民维护健康、防止传染病散播及为自然灾难作准备,旨在为最多有需要的人带来最大的健康益处。但是,要透过明了这门新的健康学专科之意义、范围及其科学,而达到对此公共卫生学科有概念和进展,是个挑战。6志愿者、公共及私人参与的社区健康计划,针对减少风险因素患病率,降低急性和慢性病的负担,以及意外的发生,并且防护和维持区内各人的健康与安全。

忽略社区健康可以导致一系列复杂而不容易纠正的问题,例如罪案与安全,通常会引发负面的健康结果,像糖尿和心脏病的慢性病亦会因而增加。推行多层面、有成本效益和社区全面的介入活动,采用相关的国际协议与策略、教育、法规、监管及财政方案,有助减轻常见慢性病的风险因素,如烟草的使用、不健康饮食、缺乏运动和酗酒滥药等。7在不健康的社区,一般人会出现肥胖,需要面对慢性病及其他健康的挑战,可能降低人均寿命和易影响经济。

此外,随着新型冠状病毒COVID-19最近的流行,近200个国家报告了这种新型病毒的病例,遏制传染病的传播无疑是地方和国家两级社区保健方案的一个最优先事项。因为如果不采取适当的措施,社区可能要抗战疾病的爆发,这些疾病使老年人、弱者、慢性病和残疾者等群体面临极高的风险。阻止传染病的传播成为社区康复过程的关键部分,类似方式同样适用于紧急事件的范围内,好像自然灾害,如2019年澳大利亚的森林大火。在文件结束时将探讨所吸取的经验教训。

社区的健康情况是在特定地域环境中实施社区健康工作和干预的成果,包括方案、措施、过程和结果(包括权益保证);而干预措施的范围反映了改善健康的投入、需要、观点、承诺和目标。这些任务受社区健康科学的制约,这些科学涉及流行病学、预防措施的有效性、卫生经济学、人类学、人口学、政策、服务提供模式、健康教育、行为科学和法律等的方法和研究,以制定和评估证据基础,更重要是以实践为基础,在概念、设计、战略、实施、评价和实践中的干预。因此,社区健康的核心原则建立于对社区保健方案和实业职能的理解之上,重点是需求的交接、对卫生设置和优先次序的理解,以及从实践中获得的证据和社区卫生科学证据的最佳方法。证据是社区、政府、学术界、业界和其他持分者对社区健康进行严格应用研究的结果,通过回顾性队列研究、横断面调查、时间序列分析以及社区健康生态研究,以实现更健康的社区和成员生活质素的共同目标。

社区健康的实践

改善社区健康是一项艰巨的任务,涉及社区卫生工作者、地方政府、志愿者、私营机构和居民之间的合作。事实上,社区受益于更多的步行径、游乐场、单车径、健康食品、保健服务、学校和工作场所,以及负担得起的住房和安全环境中;学校和公共教育在促进和维护社区健康方面也扮演着重要的角色。健康博览会,如1993年首次举办之一年一度的沙田健康节,以及提醒居民对吸烟、饮酒、营养不良和缺乏运动等风险因素知识的宣传活动,可以提高人们对健康生活方式的重要性的认识。此外,个人对其社区健康的集体责任和行动,可令整个社区之间有积极互动和影响,例如向地方当局提出意见,以发展更多的绿化土地、体育设施和步行径等。

社区健康的实践本质上是基层医护,是医疗卫生系统的重要守门。然而,基层医护正面临各种挑战,如人口老龄化加剧、慢性病流行、医疗支出增加和资源分配不均。1978年世卫组织基层医护国际会议的《阿拉木图宣言》提倡"全人健康",但基层医护运动仍未全面展开。现在是时候更新基层医护,重点是人和以社区为基础的方式,以便应对不断变化的世界。8

社区健康师 (CHP) 是在社区的卫生工作者,驻在社区、外展保健设施或和那些不定期由医生或护士驻诊的周边保健站。9他们协助社区健康计划,主要是疾病预防,并作为家庭访客,以及基础卫生保健的第一联络点。社区健康师经常与寻求他们建议和咨询的居民建立相互信任,投资在社区卫生工作者方案可以带来很高的经济回报。10世卫组织发布了关于卫生政策和系统支助的准则,以优化建基于社区的卫生工作者方案。11各类社区卫生工作者在减少基层医护服务的不平等方面,越来越引起兴趣和关注,特别是服务不足或被排斥的弱势社群。世卫组织鼓励各国采用多样化、可持续的技能组合,利用社区和中级卫生工作者在专业及多学科基层医护小组中的潜力,改进设计、实施、执行和评价社区卫生工作者的计划,从而有助于实现全民健康之覆盖和卫生可持续发展之目标。

社区健康师在地区卫生系统中具有专业作用,基本上是实践社区卫生。为了有效地管理社区多种卫生情况和尽量减少住院需求,在高级基础卫生保健专业人员的监督下,社区健康师可以提高照顾者和病人的自我护理和自我管理技能。社区健康师是拥有大专教育的服务提供者,学科包括公共卫生、社区卫生实践、营养和健康科学等。他们支持当地居民维护健康,并提醒健康情况的早期变化。他们在协调不同类型的服务方面亦担当重要角色,而不受医疗服务及其他社区资源的限制,帮助稳定慢性疾病。12

为了成功实施以地区为基础的基层医护,应该有不同级别的服务和不同的技能,并由具有基层医护经验和专业知识的跨学科保健专业人员团队提供支援,包括家庭医生、社区牙科医生、社区护士、社区物理治疗师、社区职业治疗师、社区药剂师、社区营养师、健康社会工作者、社区健康师、社区关系主任和行政人员。13跨学科的地区卫生小组要完成以下之主要任务和计划,在健康和社会心理角度为当地社区服务:

  • 基本健康风险评估
  • 健康咨询、建议、辅导和转诊
  • 非传染性疾病管理和支援
  • 健康生活模式研讨会
  • 健康和体适能计划
  • 社区复康
  • 社区心理健康
  • 健康饮食推动
  • 社区急救培训
  • 社区网络和资源

透视香港

香港的医疗领域受历史事件和主权变迁的影响很大。直至上世纪七十年代末,只要没有疾病威胁到社会、政治及经济秩序,政府对规管有关香港人健康的事务没有多大兴趣。14当时的市政事务署(USD) 推广卫生和环境条件,由前医务卫生署(M&HD) 防止传染病传播,有助于维持社区的基本状况,保证经济稳定。此外,又试图通过颁布防吐痰法以防止结核病蔓延来规范社区健康,并规定婴儿必须接种疫苗,以防治天花和霍乱。

政府在五十年代开始提供福利,但没有制定正式的福利政策。一个基本的全民健康制度已经建立,并已发展为长期的公共政策,为每位香港市民提供终身全民的医疗服务,并「确保市民不会因经济困难而无法获得适当的医疗服务」。 15于1960年至1970年代,香港在卫生领域的成就日益加强,1963年建成的伊利沙伯医院是一所政府医院,它曾经是英联邦内规模最大的医院;当时香港经济高速增长,繁荣程度不断提高,有助这方面的发展。前医务卫生署于1989年改组为卫生署,并于1991年成立医院管理局。

但医疗部门仍然缺乏协调,过分依赖资源及劳动密集型的公立医院。这些医院已达超饱和,在每年的季节性流感爆发期间,对住院病人及职员亦有负面影响。16这种「过度使用」也不必要和不当地增加了医院服务的公共开支,尽管在过去30年中,卫生署的非医院服务年度预算的百分比已占政府卫生开支总额的11%至15%,这样「不足」的分配也反映在家庭和社区医学还未成熟。另一方面,传统中医药 (TCM) 在九十年代之前,一直被排除在正统的和仍然以西医为主导的医疗体系之外。其实中医药一直是香港社区健康的主要结构组成部分,大多数传统的中医师在私人诊所提供服务,而本地居民认为中医药特别对于增强身体健康和治疗慢性疾病有效益。在正式「接受」中医药的三十年之后,香港有一家中医医院正在兴建,预计于2024年开业。

此外,1990年发表了基层健康工作小组的报告,于2019年才成立葵青区康健中心,亦花了同样的长时间。17在积极方面,由于人口老化,以及社区慢性和退化性疾病的流行率上升,政府将在所有18个行政区建立相同的地区卫生系统,这是及时和非常可取的。尽管如此,即使是他们持有财政权,这个发展不应该完全由政府承担。如上所述,社区健康计划方案是每个人的事,良好的健康与更高的生活满意度相关。此外,在追求建立理想的社区和为市民创造优良的生活环境方面,身体、社交和心理健康是不可少的。因此,为全体区内居民提供适当的社区健康方案,必须列入政府和公职人员、政治参与者、学者、每一位医疗卫生和非卫生学科的专业人员、学校教育、私营企业、社区和非政府组织以及一般公众的议事日程。

经验与教训

一些大家尊敬的微生物学家在1972年预言,「最可能预测传染病的未来是,它将会是非常沉闷的」。18然而,事实并非如此,因为2003年的严重急性呼吸系统综合症 (SARS) 和现在大流行的新型冠状病毒 (COVID-19) 继续威胁和破坏全球人口。在中国武汉出现首宗病例两个半月以来,截至2020年3月19日,176个国家和地区共有234,073确诊病例,死亡达9,800人以上。一些国家正在借鉴中国对此流行病抗疫的经验,自1月下旬以来,湖北省作出前所未有的大规模干预和全面封锁,正在取得积极成绩。

香港当然从十七年前SARS的恶劣经验中吸取了教训。 19 20政府于2020年1月迅速公布了「对公共卫生有重要性的新型传染病准备及应变计划」(应变计划),21 为这一大流行做了充分准备。疫病使许多人惊慌失措,针对因疫情而引起各地方、国家和国际局势的不断变化,亦颁布了谨慎和预防性的社区措施和公共管制。虽然我们没有完全封城,但学校和大学要关闭、停课,暂停正常运作,许多雇员,包括政府部门,都在家中工作,或分批轮值到办公室上班,以减少社会接触。政府经常通过社交及大众传媒提醒市民注意个人及环境卫生,避免不必要的外出旅行。这些社区行动显然在控制本地疫情方面起了作用。自2020年1月23日发现第一宗例病例以来,至2020年3月21日已确诊273例,4人死亡;在此期间,平均每天有4至5病例,而在SARS爆发期间,平均每天有20例。不过,随着香港居民(主要为留学生)于海外回港,截至2020年3月29日的一星期内确诊病例急速增加1.5倍至641宗。在这突然及预期之外的情况下,政府立即采取了更加严格的边境管制措施,及在餐厅和娱乐场所实施更多针对社交活动的限制,以达至减少社交接触的目的。同时,政府高级官员不断提醒市民尽量留在家中或在家工作及避免社交活动。一般而言,市民和各行业组织都支持这些「同心抗疫」的措施。22

卫生防护中心及医院管理局每日召开联合记者会,政府亦设立指定的专题网站,向公众介绍最新疫情的发展与进度、指南和相关的信息等。23这网站设有一个有关「社区参与」的网页,报告行政长官及其政策局局长在公屋居民及社区机构进行的社区活动。与2003年SARS期间的情况相比,这些安排已是大为改善,当时大多数公众所获得的信息,甚至前线医护专业人员,都是来自大众媒体。

毫无疑问,我们的官员一直都做得很好,但政府或许可以考虑重新委任新闻统筹专员24,以便有效地一致协调、管理及发放资料,向市民介绍推行新的政策和措施。这位专员不仅可以节省政府领导人的时间,让他们在疫情爆发期间处理燃眉之急和紧急事务,而且又是适合作为政府的发言人。此外,如果向公众传达清晰和有权威的政府资讯,人们就可能不太急于抢购口罩和卫生纸,而且可能不需要作出澄清。社区真正需要的是在这种性质和规模的灾难中,得到准确和适时的资讯。

SARS专家小组就如何处理疫情提出了建议,25 其中包括应急规划、指挥框架、立法框架等,以便作出综合的反应。更重要的是,有建议「通过在社区内建立信任度,确保具备适当专门知识和资历的专业人员在与媒体合作方面接受适当的培训,与媒体建立长期伙伴关系,并参与应急规划过程,和制定关于公共卫生问题的大众教育之持续计划」。多年来,香港已做了很多工作,一般而言,医疗、社区及公共卫生干预措施亦达至承诺。

同样,还有更多的工作可以做。在公共讨论中,很少提出一项特别的公共设施。在避免传染病的散播方面,洗手被广泛认为是非常基本和重要的个人卫生习惯。然而,水龙头和洗手盆不足或没有适当地提供,在公共场所和餐馆食肆,它们一般都安装在洗手间内,而这些洗手间常常不会给予公众使用,另外,许多洗手间没有经常清洁或消毒。也许政府应该考虑在公众地方安装公共洗手设施,并要求餐馆食肆和超级市埸为顾客提供这种便利,作为发牌的条件之一。此外,必须加强和经常紧密地监测环境卫生方面的措施,而不是到出现流行病时才着急。

然而,社区健康计划和社区地方网路应成为公共卫生政策的一个组成部分,相关的活动必须定期举办,作为日常的社区活动项目,以便对区内居民的健康和行为产生实际和现实的影响。同样重要的是,这些方案需要客观地评价和不断加以改进。社区绝对不想看到商店和餐馆因疫情而停业,这对社会是具戏剧性的和破坏性的,即使不比冠状病毒本身更严重,亦会导致基本服务的提供和货品供应受到威胁。26从长远来看,在制定社区健康计划,应确定事项的优先次序,特别是应对本地、国家和国际不断变化的社会、经济、政治和专业环境。27我们期望从社区健康角度的规划下,生活在健康、安全、有智慧的香港。

Reference:
  1. 本定义的文献资料出处为:1946 年 6 月 19 日至 7 月 22 日在纽约召开嘅国际卫生会通过、61 个国家代表于 1946 年 7 月 22 日签署 (《世界卫生组织正式记录》第 2 号第 100 页) 并于 1948 年 4 月 7 日生效的世界卫生组织《组织法》的序言。 自 1948 年以来, 该定义未经修订。
  2. On 11 February 2020, WHO announced a name for the new coronavirus disease: COVID-19.
  3. Life Expectancy of the World Population: https://www.worldometers.info/demographics/life-expectancy/
  4. 世界卫生组织 – 健康问题社会决定因素: https://www.who.int/social_determinants/zh/
  5. What strategies can reduce risks to health?: https://www.who.int/whr/2002/chapter5/en/index2.html [A number of strategies have been used to reduce health risks that are seen as modifiable. They can be categorized broadly as interventions that seek to reduce risks in the population as a whole, and those which target individuals within the population. The former include intervention by governments through legislation, tax or financial incentives; engineering solutions such as the introduction of safety belts in motor vehicles or the provision of piped water; and health promotion campaigns targeting the general public. The latter include strategies to change health behaviours of individuals, often through personal interaction with a health provider; and strategies to change the behaviours of health providers, particularly in the way they interact with their clients.]
  6. What is “community health”? Examining the meaning of an evolving field in public health by Richard A. Goodman, Rebecca Bunnell and Samuel F. Posnera; Prev Med. 2014 Oct; 67(Suppl 1): S58–S61. Published online 2014 Jul 26. doi: 10.1016/j.ypmed.2014.07.028.
  7. 联合国关于预防和控制非传染性疾病问题的高级别会议 (2011):https://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/zh/
  8. Foreword by Dr Donald Li Kwok Tung, President of World Organization of Family Doctors (WONCA) in Primary Care Revisited for the New Era: An Interdisciplinary Approach; Singapore: Springer. (in press) ISBN978-981-15-2520-9
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  10. Strengthening Primary Health Care through Community Health Workers: Investment Case and Financing Recommendations: https://www.who.int/hrh/news/2015/chw_financing/en/
  11. WHO guidelines on health policy and system support to optimize community based health worker programmes: https://www.who.int/hrh/community/en/
  12. District health systems and capacity building by Albert Lee and Peter Poon in Primary Care Revisited for the New Era: An Interdisciplinary Approach; Singapore: Springer. (in press) ISBN978-981-15-2520-9
  13. Epilogue in Primary Care Revisited for the New Era: An Interdisciplinary Approach; Singapore: Springer. (in press) ISBN978-981-15-2520-9
  14. Iside Costantini, « Health, Education and Wellbeing in Hong Kong: British Legacy and New Challenges since the Handover to China », Revue Interventions économiques [Online], 62 | 2019. DOI: 10.4000/interventionseconomiques.6472
  15. 香港医疗体制简介: https://www.gov.hk/tc/residents/health/hosp/overview.htm
  16. Panel on Health Services of the Legislative Council - Updated background brief prepared by the Legislative Council Secretariat for the meeting on 8 November 2019 on Preparation for winter surge: https://www.legco.gov.hk/yr19-20/english/panels/hs/papers/hs20191108cb2-115-6-e.pdf
  17. 2018年1月10日新闻公报 - 立法会十四题:基层医疗服务: https://www.info.gov.hk/gia/general/201801/10/P2018011000565.htm?fontSize=1
  18. History in a Crisis — Lessons for Covid-19 by David S. Jones, M.D., Ph.D. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2004361?query=RP&fbclid=IwAR3xor5aBnCZjqKeUb473O2QZ_HiWbbYkNrnJp6RFoNCptdwp99vyJxtEKo
  19. The SARS epidemic in Hong Kong: what lessons have we learned? By Lee Shiu Hung. J R Soc Med. 2003 Aug; 96(8): 374–378. doi: 10.1258/jrsm.96.8.374
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  21. https://www.chp.gov.hk/files/pdf/erib_checklist_of_measures_to_combat_sars_en.pdf
  22. https://www.chp.gov.hk/files/pdf/govt_preparedness_and_response_plan_for_novel_infectious_disease_of_public_health_significance_eng.pdf
  23. “同心抗疫”: https://www.coronavirus.gov.hk/chi/index.html
  24. “同心抗疫”: https://www.coronavirus.gov.hk/chi/index.html
  25. 2013年12月3日新闻公报 -委任新闻统筹专员: https://www.info.gov.hk/gia/general/201312/03/P201312030450.htm
  26. https://www.sars-expertcom.gov.hk/english/reports/summary/files/e_sumrpt_sect4.pdf
  27. WHOLE-OF-SOCIETY PANDEMIC READINESS - WHO guidelines for pandemic preparedness and response in the nonhealth sector (Geneva, July 2009): https://www.who.int/influenza/preparedness/pandemic/2009-0808_wos_pandemic_readiness_final.pdf?fbclid=IwAR1g-Gv4hp5MM0EKb1zF_GC1JWGIP4gTUjwHDMLBBfbyD7d72tQlRVVt5Iw
  28. Chapter 1 in Primary Care Revisited for the New Era: An Interdisciplinary Approach; Singapore: Springer. (in press) ISBN978-981-15-2520-9

作者︰方玉辉医生

澳洲悉尼大学内外全科医学士、澳洲悉尼大学公共卫生科硕士、香港中文大学职业医学文凭、香港中文大学家庭医学文凭、香港社会医学学院院士、香港医学专科学院院士(社会医学)

方玉辉医生是一位家庭医生和社会医学专科医生,他目前是香港理工大学专业及持续教育学院的科技、工程及健康学部的副主任、高级讲师、健康及生命科学学科统筹、应用科学(荣誉)理学士(健康学)课程统筹、活龄文凭课程统筹,以及应用科学学士组合课程统筹。他还是理大专业进修学院「老龄化和医疗管理研究中心」总监。

方医生在澳洲悉尼大学Royal Prince Alfred Hospital接受医生培训,并于1989年获得公共卫生科硕士学位。他还获得医学管理、社区医学、家庭医学和职业医学的深造资历。现为香港社区健康学院院长。

香港社区健康学院