2019新冠病毒疾病的臨床管理


在之前的電子通訊中，我們討論了對抗疾病（包括傳染病的傳播）對社區保健的重要性（方玉輝醫生的 《健康與社區》，2020年3月刊），並探討了加強先天防禦對抗新冠大流行的意義（梁秉中教授的《跨出疫苗的牽滯》，2020年9月刊）。在這期通訊，我們來看看香港前線醫療專家的工作和他們對抗新冠流行病的經驗。胡德超醫生是香港最繁忙的一所公立醫院的感染及傳染病科主管，胡醫生撰寫的文章提供了應對這一前所未有的情況的管理方法和綜合治療法。

實際上，香港本地大學（及附屬教學醫院）的研究員為應對新冠病毒，在測試抗新冠病毒藥的最前線。胡醫生在文章中提到的三聯用藥療法（洛匹那韋－利托那韋，利巴韋林和干擾素beta-1b）由香港大學研究員進行了試驗（文章見《刺針》，2020年5月8日），同樣，香港大學的研究員最近還宣佈了一種用於治療胃潰瘍的藥物，枸櫞酸鉍雷尼替（RBC），顯示可減少新冠病毒感染細胞的病毒載量1,000多倍。雖然世界還在企盼對抗新冠病毒的新疫苗，但尋找治療病毒的有效方法依然非常重要，香港的醫院繼續在這條戰線上不懈努力。

新冠病毒的流行已對全球帶來前所未有的挑戰。本文的焦點是香港醫院管理局轄下隔離病房收治的新冠病毒感染患者的臨床管理。

跨學科方法

對於我們的患者，良好的團隊合作是確保獲得良好結局的唯一途徑。在空氣傳染隔離病房，專科專家、護士、專職醫療的同事和支援人員不分晝夜地護理新冠病毒感染患者。新冠病毒感染患者。自「沙士」（SARS）疫症後新培訓的感染及傳染病科（Infectious Disease）專科醫生，加上呼吸系統科（Respiratory Medicine）專科醫生，成為臨床團隊的骨幹。兒科醫生肩負起護理感染嬰兒、兒童和青少年的重任。新冠疫情爆發不久後，許多前線醫生便自願參加抗疫。儘管我們盡了最大的努力，部分患者的症狀還是惡化到呼吸衰竭，需要緊急器械輔助呼吸。經驗豐富的麻醉師和重症護理醫生帶領專責「搶救團隊」，分秒必爭地進行氣管插管，確保將重症患者安全轉移到深切治療部。

抗病毒藥物

SARS-CoV-2是一種新型病原體。治療新冠病毒感染患者時，臨床醫生只能考慮現有的抗病毒藥物，尤其是已證明能有效對抗冠狀病毒如SARS-CoV和MERS-CoV的藥物。初步揀選的藥物包括洛匹那韋－利托那韋和利巴韋林，它們曾證明對非典病毒感染患者具有良好的臨床療效。1瑞德西韋曾被寄予厚望，這是一種被廣泛應用的抗病毒藥，最初用來治療一系列嚴重傳染病，包括伊波拉病毒。但臨床試驗表明它可能不是人們預期的靈丹妙藥。2–4香港研究員表明，早期聯合洛匹那韋－利托那韋、利巴韋林和干擾素beta-1b的三聯治療在緩解輕至中度新冠病毒感染患者的症狀和縮短住院天數上優於單獨使用洛匹那韋－利托那韋。5

類固醇和其他免疫調節劑

隨著對病毒的不斷研究和知識的積累，人們很快認識到新冠病毒不只是病毒感染那麼簡單。它是病原體與人體免疫系統之間的互動。大部分感染者出現平靜甚至是無症狀的疾病過程，某些患者的身體防禦反應過度甚至失控。免疫系統失調最終傷害了宿主，導致明顯的炎症狀態，也稱為「細胞因子風暴」。因為身體需要一段時間來產生免疫反應，因此觀察到全面爆發的炎症通常在症狀發作後1-2周才出現。在某些兒童中觀察到一種極端情況，他們曾產生類似川崎病的多系統炎症症狀。6

全身皮質類固醇用藥曾經廣泛用於控制不同原因導致的免疫失調，如自身免疫性疾病全身性紅斑狼瘡等。基於同樣的道理，醫生在治療新冠病毒感染時試用了皮質類固醇。早期的RECOVERY實驗資料表明，皮質類固醇療法降低了新冠病毒感染住院患者的死亡率，這些患者隨機接受創傷性器械輔助呼吸或僅供氧。7世界衛生組織最近大力推薦對於嚴重或危重新冠病毒感染患者採用全身皮質類固醇療法。8

除了類固醇外，還考慮了透過其他行為機制調節免疫系統的藥物。尤其是白細胞介素（IL）-6抑制劑安挺樂，它的初步資料良好，引起了人們的注意。9, 10但是，全球首個3期隨機對照實驗COVACTA實驗11沒有達到其主要療效指標和次要療效指標。12我們需要從良好設計的臨床實驗中獲得更多資料，為不同的新冠病毒感染患者群組設定理想的免疫調節策略。

自從上世紀初，人們就開始採用痊癒者的血清治療傳染性疾病。13在危重新冠病毒感染患者中使用新冠病毒感染痊癒者血清的輸液療法取得令人鼓舞的結果。14, 15隨著越來越多的患者接受這種治療，較大型的觀察性研究表明痊癒者血清療法對於新冠病毒感染的住院患者普遍安全。16

結論

新冠病毒是對我們這個時代的考驗。新冠病毒感染患者的臨床管理涉及跨學科合作。與抗病毒藥物不同，免疫調節劑，尤其是皮質類固醇可能在某些患者中有用武之地。在這個艱難的時刻，香港醫院管理局的同事透過團隊合作，展現了他們的敬業、熱心和專業水準，造福廣大民眾。

 

參考


  1. Chu CM, Cheng VCC, Hung IFN, Wong MML, Chan KH, Chan KS, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. 2004;59: 252–256.
  2. Wang Y, Zhang D, Du G, Du R, Zhao J, Jin Y, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2020;395: 1569–1578.
  3. Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A, et al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020;382: 2327–2336.
  4. Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020. doi:10.1001/jama.2020.6019
  5. Hung IF-N, Lung K-C, Tso EY-K, Liu R, Chung TW-H, Chu M-Y, et al. Triple combination of interferon beta-1b, lopinavir-ritonavir, and ribavirin in the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19: an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet. 2020;395: 1695–1704.
  6. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19. 15 May 2020 [cited 25 Aug 2020]. Available: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19
  7. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. 2020. doi:10.1056/NEJMoa2021436
  8. Department of Communications, WHO Global. Corticosteroids for COVID-19. World Health Organization; 2020 Sep. Report No.: WHO REFERENCE NUMBER: WHO/2019-nCoV/Corticosteroids/2020.1. Available: who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
  9. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B, et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020;117: 10970–10975.
  10. Coomes EA, Haghbayan H. Interleukin-6 in Covid-19: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2020; e2141.
  11. A Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Tocilizumab in Patients With Severe COVID-19 Pneumonia. In: ClinicalTrials.gov [Internet]. 31 Jul 2020 [cited 7 Sep 2020]. Available: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04320615
  12. Genentech Provides an Update on the Phase III COVACTA Trial of Actemra in Hospitalized Patients With Severe COVID-19 Associated Pneumonia. 28 Jul 2020 [cited 7 Sep 2020]. Available: https://www.gene.com/media/press-releases/14867/2020-07-28/genentech-provides-an-update-on-the-phas
  13. Focosi D, Anderson AO, Tang JW, Tuccori M. Convalescent Plasma Therapy for COVID-19: State of the Art. Clin Microbiol Rev. 2020;33. doi:10.1128/CMR.00072-20
  14. Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA. 2020 [cited 29 Mar 2020]. doi:10.1001/jama.2020.4783
  15. Ahn JY, Sohn Y, Lee SH, Cho Y, Hyun JH, Baek YJ, et al. Use of Convalescent Plasma Therapy in Two COVID-19 Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome in Korea. J Korean Med Sci. 2020;35: e149.
  16. Joyner MJ, Bruno KA, Klassen SA, Kunze KL, Johnson PW, Lesser ER, et al. Safety Update: COVID-19 Convalescent Plasma in 20,000 Hospitalized Patients. Mayo Clin Proc. 2020;95: 1888–1897.

作者：胡德超醫生

伊利沙伯醫院感染及傳染病科主管

2020年11月