2019新冠病毒疾病的临床管理


在之前的电子通讯中，我们讨论了对抗疾病（包括传染病的传播）对社区保健的重要性（方玉辉医生的 《健康与社区》，2020年3月刊），并探讨了加强先天防御对抗新冠大流行的意义（梁秉中教授的《跨出疫苗的牵滞》，2020年9月刊）。在这期通讯，我们来看看香港前线医疗专家的工作和他们对抗新冠流行病的经验。胡德超医生是香港最繁忙的一所公立医院的感染及传染病科主管，胡医生撰写的文章提供了应对这一前所未有的情况的管理方法和综合治疗法。

实际上，香港本地大学（及附属教学医院）的研究员为应对新冠病毒，在测试抗新冠病毒药的最前线。胡医生在文章中提到的三联用药疗法（洛匹那韦－利托那韦，利巴韦林和干扰素beta-1b）由香港大学研究员进行了试验（文章见《柳叶刀》，2020年5月8日），同样，香港大学的研究员最近还宣布了一种用于治疗胃溃疡的药物，枸橼酸铋雷尼替（RBC），显示可减少新冠病毒感染细胞的病毒载量1,000多倍。虽然世界还在企盼对抗新冠病毒的新疫苗，但寻找治疗病毒的有效方法依然非常重要，香港的医院继续在这条战线上不懈努力。

新冠病毒的流行已对全球带来前所未有的挑战。本文的焦点是香港医院管理局辖下隔离病房收治的新冠病毒感染患者的临床管理。

跨学科方法

对于我们的患者，良好的团队合作是确保获得良好结局的唯一途径。在空气传染隔离病房，专科专家、护士、专职医疗的同事和支援人员不分昼夜地护理新冠病毒感染患者。新冠病毒感染患者。自「沙士」（SARS）疫症後新培訓的感染及傳染病科（Infectious Disease）專科醫生，加上呼吸系統科（Respiratory Medicine）專科醫生，成為臨床團隊的骨幹。儿科医生肩负起护理感染婴儿、儿童和青少年的重任。新冠疫情爆发不久后，许多前线医生便自愿参加抗疫。尽管我们尽了最大的努力，部分患者的症状还是恶化到呼吸衰竭，需要紧急器械辅助呼吸。经验丰富的麻醉师和重症护理医生带领专责「抢救团队」，分秒必争地进行气管插管，确保将重症患者安全转移到深切治疗部。

抗病毒药物

SARS-CoV-2是一种新型病原体。治疗新冠病毒感染患者时，临床医生只能考虑现有的抗病毒药物，尤其是已证明能有效对抗冠状病毒如SARS-CoV和MERS-CoV的药物。初步拣选的药物包括洛匹那韦－利托那韦和利巴韦林，它们曾证明对非典病毒感染患者具有良好的临床疗效。1瑞德西韦曾被寄予厚望，这是一种被广泛应用的抗病毒药，最初用来治疗一系列严重传染病，包括伊波拉病毒。但临床试验表明它可能不是人们预期的灵丹妙药。2–4香港研究员表明，早期联合洛匹那韦－利托那韦、利巴韦林和干扰素beta-1b的三联治疗在缓解轻至中度新冠病毒感染患者的症状和缩短住院天数上优于单独使用洛匹那韦－利托那韦。5

类固醇和其他免疫调节剂

随着对病毒的不断研究和知识的积累，人们很快认识到新冠病毒不只是病毒感染那么简单。它是病原体与人体免疫系统之间的互动。大部分感染者出现平静甚至是无症状的疾病过程，某些患者的身体防御反应过度甚至失控。免疫系统失调最终伤害了宿主，导致明显的炎症状态，也称为「细胞因子风暴」。因为身体需要一段时间来产生免疫反应，因此观察到全面爆发的炎症通常在症状发作后1-2周才出现。在某些儿童中观察到一种极端情况，他们曾产生类似川崎病的多系统炎症症状。6

全身皮质类固醇用药曾经广泛用于控制不同原因导致的免疫失调，如自身免疫性疾病全身性红斑狼疮等。基于同样的道理，医生在治疗新冠病毒感染时试用了皮质类固醇。早期的RECOVERY实验资料表明，皮质类固醇疗法降低了新冠病毒感染住院患者的死亡率，这些患者随机接受创伤性器械辅助呼吸或仅供氧。7世界卫生组织最近大力推荐对于严重或危重新冠病毒感染患者采用全身皮质类固醇疗法。8

除了类固醇外，还考虑了透过其他行为机制调节免疫系统的药物。尤其是白细胞介素（IL）-6抑制剂安挺乐，它的初步资料良好，引起了人们的注意。9, 10但是，全球首个3期随机对照实验COVACTA实验11没有达到其主要疗效指标和次要疗效指标。12我们需要从良好设计的临床实验中获得更多资料，为不同的新冠病毒感染患者群组设定理想的免疫调节策略。

自从上世纪初，人们就开始采用痊愈者的血清治疗传染性疾病。13在危重新冠病毒感染患者中使用新冠病毒感染痊愈者血清的输液疗法取得令人鼓舞的结果。14, 15随着越来越多的患者接受这种治疗，较大型的观察性研究表明痊愈者血清疗法对于新冠病毒感染的住院患者普遍安全。16

结论

新冠病毒是对我们这个时代的考验。新冠病毒感染患者的临床管理涉及跨学科合作。与抗病毒药物不同，免疫调节剂，尤其是皮质类固醇可能在某些患者中有用武之地。在这个艰难的时刻，香港医院管理局的同事透过团队合作，展现了他们的敬业、热心和专业水准，造福广大民众。

参考


  1. Chu CM, Cheng VCC, Hung IFN, Wong MML, Chan KH, Chan KS, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. 2004;59: 252–256.
  2. Wang Y, Zhang D, Du G, Du R, Zhao J, Jin Y, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2020;395: 1569–1578.
  3. Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A, et al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020;382: 2327–2336.
  4. Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020. doi:10.1001/jama.2020.6019
  5. Hung IF-N, Lung K-C, Tso EY-K, Liu R, Chung TW-H, Chu M-Y, et al. Triple combination of interferon beta-1b, lopinavir-ritonavir, and ribavirin in the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19: an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet. 2020;395: 1695–1704.
  6. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19. 15 May 2020 [cited 25 Aug 2020]. Available: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19
  7. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. 2020. doi:10.1056/NEJMoa2021436
  8. Department of Communications, WHO Global. Corticosteroids for COVID-19. World Health Organization; 2020 Sep. Report No.: WHO REFERENCE NUMBER: WHO/2019-nCoV/Corticosteroids/2020.1. Available: who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
  9. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B, et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020;117: 10970–10975.
  10. Coomes EA, Haghbayan H. Interleukin-6 in Covid-19: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2020; e2141.
  11. A Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Tocilizumab in Patients With Severe COVID-19 Pneumonia. In: ClinicalTrials.gov [Internet]. 31 Jul 2020 [cited 7 Sep 2020]. Available: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04320615
  12. Genentech Provides an Update on the Phase III COVACTA Trial of Actemra in Hospitalized Patients With Severe COVID-19 Associated Pneumonia. 28 Jul 2020 [cited 7 Sep 2020]. Available: https://www.gene.com/media/press-releases/14867/2020-07-28/genentech-provides-an-update-on-the-phas
  13. Focosi D, Anderson AO, Tang JW, Tuccori M. Convalescent Plasma Therapy for COVID-19: State of the Art. Clin Microbiol Rev. 2020;33. doi:10.1128/CMR.00072-20
  14. Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA. 2020 [cited 29 Mar 2020]. doi:10.1001/jama.2020.4783
  15. Ahn JY, Sohn Y, Lee SH, Cho Y, Hyun JH, Baek YJ, et al. Use of Convalescent Plasma Therapy in Two COVID-19 Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome in Korea. J Korean Med Sci. 2020;35: e149.
  16. Joyner MJ, Bruno KA, Klassen SA, Kunze KL, Johnson PW, Lesser ER, et al. Safety Update: COVID-19 Convalescent Plasma in 20,000 Hospitalized Patients. Mayo Clin Proc. 2020;95: 1888–1897.

作者：胡德超医生

伊利沙伯医院感染及传染病科主管

2020年11月